池田クリニックへ初めて来院される際には
・保険証
・子ども医療費受給者証（小さいお子様連れの場合）
をご持参下さい。また耳鼻科と小児科の両方を受診されたい方は、診療終了時刻30分前までには、受付を済ませて頂くようお願い致します。
来院される時間によっては、多少お待ち頂く場合もございますので時間に余裕を持ってご来院下さい。

※以前通われていた方で1ヶ月以上受診されていない方も受付は終了時刻30分前までに済ませて頂くようお願い致します。

小さいお子様をお連れして、問診票をご記入するのは大変かと思いますので、ご自宅で問診票を準備できるよう、下記より受診される診療科の問診票をダウンロードし、ご記入の上ご来院頂けますと受付でのお手続きをスムーズに完了することができます。

※初診の方、前回受診から1年以上過ぎている方はどうぞご利用ください。
※問診票ご記入の際は、ボールペンをご利用下さい。